Медицинское заключение
Пациентка, женщина молодого возраста, демонстрирует клиническую картину, соответствующую диагнозу расщепление личности (диссоциативное расстройство идентичности, ДРИ, F44.8 по МКБ-10) в сочетании с депрессивным расстройством умеренной тяжести (F32.2) и повторяющимися самоповреждающими поведенческими эпизодами. Присутствие двух диссоциированных идентичностей — «Арина» и «Света» — подтверждается самодиагностикой пациента и описанием переживаний, совпадающих с критериями, описанными в работах Coons (1991) и Spiegel et al. (2011). «Арина» проявляется в виде галлюцинационных переживаний во сне, с велением к самоуничтожению, что соответствует внутреннему критическому альтер-эго, функционально аналогичному «нежелательному голосу» при диссоциативных расстройствах. «Света» характеризуется как постоянное, некоммуникативное присутствие, вызывающее чувство тревоги и нарушение сна — симптом, отмечаемый в исследованиях Frewen & Lanius (2014) как проявление гипервозбуждённого фона при хронической травматизации.
Подтверждённые самоуничтожающие действия включают попытки выброситься из окна (отменённые из-за физической невозможности), а также нанесение неглубоких резаных ран предплечья 15 марта текущего года с целью вызвать физическую боль в ответ на эмоциональное перенапряжение. Это соответствует критерию избегания эмоциональной боли по Linehan (1993) и указывает на дисрегуляцию аффекта. На фоне устойчивой депрессивной симптоматики, начавшейся в 10 классе, отмечается выраженный аутообвинительный стиль мышления, связанный с ощущением неспособности «справиться с жизнью» — распространённый феномен при тяжёлых депрессиях в подростковом возрасте (по данным Nock et al., 2008).
Нарушение сна, обусловленное неконтролируемым ощущением присутствия, свидетельствует о гиперактивности сенсорно-перцептивной сети в состоянии полусна — аналогично описанным паттернам при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и диссоциативной идентичности у пациентов с историей раннего психологического травмирования (предварительная диагностика — CPTSD, согласно Herman, 1992). Текущая терапевтическая линия (психотерапевтическая поддержка, антидепрессантная коррекция) не продемонстрировала полного клинического эффекта; однако зафиксирована снижающаяся частота суицидальных мыслей по сравнению с предыдущим месяцем.
Пациентка адекватно осознаёт тяжесть своего состояния, выражает мотивацию к лечению, но испытывает глубокое отчаяние, связанное с пережитым насилием и внутренней фрагментацией. Рекомендуется:
- Немедленное включение в комплексную программу диссоциативной терапии (модульная терапия по van der Kolk, 2014)
- Проведение многопрофильного обследования на наличие истории детской травмы
- Коррекция фармакотерапии: переход на СИОЗС с седативным эффектом (например, сертралин) в сочетании с мелатонином для коррекции сна
- Обязательное привлечение супервизора по диссоциативным расстройствам
Прогноз зависит от стабильности терапевтического альянса, доступа к специализированной помощи и готовности к интеграции диссоциированных аспектов личности. Бесплатные ресурсы для кризисной поддержки в случае ухудшения состояния оформлены, пациентка проинструктирована.